Жиардиазная инфекция

Жиардиаз (лямблиоз) это патологическое состояние, при котором происходит поражения организма больного, за счет заражения одноклеточными микроорганизмами (лямблиями). Код по мкб 10 A07.1.

Жиардиазная инфекция одна из самых распространенных паразитарных болезней в России. По имеющимся данным, на территории Российской Федерации (РФ) ежегодно регистрируется более 130 тысяч новых случаев клинически явного лямблиоза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет.

По оценке научной группы ВОЗ, жиардиаз отнесен к числу паразитарных болезней, имеющих наибольшее значение для общественного здравоохранения.

Пути заражения

Источником инвазии являются носители и больной жиардиазом человек. Зараженным человеком во внешнюю среду выделяется с калом огромное количество зрелых инвазивных цист: с 1 г фекалий ребенка может выделиться до 250 тыс. цист. Для заражения достаточно попадания в организм всего лишь 810.

Выделение цист лямблий возможно как беспрерывно, так и прерывисто, причем постоянное цистовыделение отмечалось только у 4,7 %, а периодическое у 95,3 %, что свидетельствует о недостаточной диагностической значимости лишь 1-го исследования кала.

Мнения у различных авторов о причине прерывистого выделения расходятся. Одни исследователи этот факт связывают с изменением иммунореактивного состояния организма, другие объясняют цикличность выделения цист лямблий с сезонностью.

gr9z.jpg

По данным А. Л. Ланда и В. К. Илинича, рост заболеваемости отмечается в сентябре-октябре, а по мнению А. Е. Сокуренко, летом и зимой.

Особенности питания также имеют значение чрезмерное употребление углеводов в пище способствует большему размножению лямблий.

Механизм заражения лямблиями фекально-оральный с реализацией через пищевые продукты, воду и предметы обихода. Загрязненность цистами лямблий источников водоснабжения в России составляет 10 %.

Столь высокий процент можно объяснить тем, что цисты устойчивы к концентрации хлора, рекомендуемой для обеззараживания воды.

Также паразиты могут передаваться через пищевые продукты, на которых цисты сохраняют свою жизнеспособность от 6-ти часов до 2-х суток.

Основными факторами, положительно влияющими на жизнедеятельность лямблий в тонкой кишке, являются: употребление углеводистой пищи, малобелковая пища, пониженная концентрация желчи и кислотности желудочного сока, повышенная интенсивность пристеночного пищеварения, а также синдром микробной контаминации тонкой кишки.

У детей естественная восприимчивость к жиардиазу значительно выше, чем у взрослых, ввиду анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта, преобладания в рационе питания большого количества углеводов, а также имеющиеся у многих детей вредные привычки грызть ногти, карандаши, ручки, держать пальцы во рту и т. д.

Эпидемиология

Заражение происходит при употреблении загрязненных цистами продуктов питания (особенно не подвергающихся термической обработке фрукты, овощи, ягоды) и воды, а также через загрязненные цистами руки и предметы обихода. Попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, лямблии размножаются в тонкой кишке, иногда в больших количествах, и вызывают раздражение слизистой оболочки. Появляются боли в верхней части живота или в области пупка, отмечается вздутие живота, урчание, тошнота. Могут быть запоры, сменяющиеся поносами ( испражнения желтые, с незначительной примесью слизи). Проникая из тонкой кишки в толстую (где условия для них неблагоприятны), лямблии теряют свою подвижность и превращаются в цисты. Цисты выделяются из организма больного лямблиозом с испражнениями. Цисты хорошо сохраняются в окружающей среде: в почве способны выживать до 3 недель, а в воде до 5 недель.

Чаще болеют лямблиозом дети (особенно часто от 1 года до 4 лет). Иногда болезнь протекает без выраженных проявлений и обнаруживается, как правило, после какого-либо другого перенесенного заболевания. Отмечается болезненность в области живота, вздутие его. Стул частый, испражнения жидкие, со значительным количеством слизи, которая имеет зеленую окраску и своеобразный пенисто-пушистый вид. Отмечается замедление нарастания веса ребенка.

Патогенез

Развитие клинических проявлений зависит от инфицирующей дозы, функционального состояния ЖКТ и иммунного статуса организма. Увеличению количества лямблий способствуют пища, богатая углеводами, резекция желудка в анамнеза и снижение кислотности желудочного сока. Препятствует размножению лямблий белковая диета. Трофозоиты обитают в двенадцатиперстной кишке, прикрепляясь с помощью присасывательных дисков к эпителиальным клеткам ворсинок и крипт. Они не проникают в слизистую оболочку кишки, однако присасывательные диски образуют углубления на микроворсинчатой поверхности эпителиальных клеток. Паразиты питаются продуктами пристеночного пищеварения и могут размножаться в кишечнике в огромных количествах. В местах паразитирования лямблий усиливаются митотические процессы и зрелые, функционально полноценные клетки замещаются молодыми, незрелыми (частая смена эпителия); в результате нарушается всасывание компонентов пищи. Эти изменения обратимы, после излечения от лямблиоза процесс всасывания нормализуется. Лямблиозу часто сопутствует дисбиоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры. Продукты метаболизма лямблий и вещества, образуемые после их гибели, всасываются и вызывают сенсибилизацию организма. Морфологические изменения при лямблиозе характеризуются укорочением сосочков слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки, уменьшением глубины крипт.

Массивная инвазия лямблиями возникает при иммунодефиците, особенно у детей с первичной гипогаммаглобулинемией, селективным дефицитом IgA. Лямблии способны вырабатывать IgA-протеазы, разрушающие иммуноглобулины этого класса. Возможно, это имеет значение в формировании упорного рецидивирующего течения лямблиоза, резистентного к противопаразитарным ЛС.

Причины возникновения гиардиоза

Передача лямблий происходит фекально-оральный путем (с водой, в том числе водопроводной, с пищей, а также при поедании фекалий). Цисты гиардий могут находиться во внешней среде несколько месяцев. Обезвредить их и предотвратить заражение поможет уборка, пылесос.

Инкубационный период колеблется от 5 до 16 дней у кошек и от 5 до 12 дней у собак. Выделение цист гиардий в окружающую среду происходит обычно с 2 по 7 день.

Заболеванию часто способствует скученное содержание животных и ослабление иммунитета.

У большинства собак и кошек лямблиоз протекает бессимптомно. У клинически больных животных наблюдается бледный, мягкий со слизью стул, имеющий сильный неприятный запах. Животное может ощущать боли и дискомфорт в области живота. Другие заболевания, например сопутствующая бактериальная инфекция, могут усугубить течение болезни.

Как развивается заболевание

Патологическое воздействие жиардий на организм больного является многоплановым. Они локализуются на поверхности ворсинок кишечника, многократно присасываются и открепляются от клеток эпителия. Это вызывает механическое повреждение, в результате чего нарушается восстановление слизистой оболочки кишки. Такое многократное присасывание и открепление провоцирует ускоренные процессы регенерации, вследствие чего на поверхности слизистой преобладают молодые и функционально незрелые клетки, а сами ворсинки кишечника укорачиваются. Результат нарушение процесса мембранного пищеварения.

Наблюдаются следующие патологические изменения со стороны организма пациента:

  • нарушение всасывания жирорастворимых витаминов;
  • снижение уровня аскорбиновой кислоты в крови;
  • уменьшение количества ряда ферментов (лактаза, амилаза, липаза, энтераза, фосфатаза и др.);
  • развитие воспаления и образование микроабсцессов;
  • изменение нормального состава микрофлоры кишечника;
  • атрофия слизистой оболочки, которая приводит к развитию синдрома мальабсорбции;
  • нарушение моторики из-за раздражения нервных окончаний кишечных стенок.

Продукты жизнедеятельности возбудителей активизируют синтез IgE и других иммунных комплексов, которые приводят к повышенной сенсибилизации организма. На современном этапе специалисты пришли к выводу, что лямблии не могут вызывать развитие холецистита, поскольку сама желчь имеет бактерицидное действие. Более того, в содержимом желчевыводящих путей отсутствуют питательные вещества, которые необходимы для жизнедеятельности возбудителя.

Однако в последние годы было доказано воздействие лямблий на состояние поджелудочной железы, поскольку они могут проникать в ткани органа и вызывать развитие воспаления, внешнесекреторной недостаточности. Особенно данные проявления характерны для хронического лямблиоза у взрослых и детей. Часто пациенты лечат другие заболевания желудочно-кишечного тракта, даже не подозревая об инфицировании жиардиями.

Классификация

Предлагается несколько классификаций заболевания. Основываясь на выраженности симптоматики:

  • типичная форма;
  • атипичная форма (лямблионосительство, субклинический вариант).

Основываясь на клинических формах:

  • поражение органов пищеварительного тракта (интестинальная форма, гастритическая, панкреатобилиарная, смешанная);
  • поражение иных органов и систем (интоксикационно-аллергические и дерматологические проявления, сочетание с астеноневротическим синдромом, сочетание с анемическим синдромом);
  • смешанный вариант.

Хронический лямблиоз означает наличие заболевания на протяжении 3 месяцев и более. Характеризуется затяжным рецидивирующим течением, чаще регистрируется у подростков и взрослых пациентов. По наличию коморбидной патологии лямблиоз может выступать в виде основного заболевания, сопутствующей патологии либо в составе смешанных инфекций/инвазий. По наличию осложнений болезнь может быть с осложнениями или без таковых.

Течение лямблиоза

Клинически выраженная инвазия имеет острое и хроническое течение. Инкубационный период продолжается 5-25 дней. Паразиты начинают выделяться через 9 дней после инфицирования. Общее самочувствие больных остается хорошим, температура тела нормальная.

Острая стадия

Продолжается 5-7 дней. Чаще встречается у детей. У отдельных больных лямблиоз может затянуться на месяцы и сопровождается нарушением питания, снижением массы тела. У большей части проявления болезни исчезают самопроизвольно в течение 1-4 нед.

Лямблии паразитируют в тонких кишках и желчных путях. Но в желчных путях лямблии вскоре погибают под действием желчи.

Поэтому развивающаяся при лямблиозе дискинезия желчевыводящих путей чаще всего связана с присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Клинические симптомы лямблиоза в основном обусловлены развитием ферментативной и витаминной недостаточности нарушением всасывания жиров, углеводов, витаминов в кишечнике из-за повреждения лямблиями микроворсинок кишечника.

Симптомы

Хронический лямблиоз может протекать как в субклиническом (почти у половины пациентов), так и выраженном клиническом варианте. То есть даже в случае хронизации процесса могут быть видны яркие признаки наличия заболевания. Симптомы хронического лямблиоза у взрослых и детей разделяют на несколько форм.

Желудочно-кишечная форма

Определяется у более 80% пациентов. Выражается в виде приступообразного болевого синдрома, который не связан с поступлением пищи в организм. Обычно боль в животе возникает по утрам, появляется тошнота, изжога, отрыжка кислым или горьким, горечь во рту, метеоризм. Процессы дефекации обычно не нарушены, однако, возможны запоры, чередующиеся с диареей. Анализ на копрологию показывает большое количество нейтрального жира в кале.

При осмотре живота больного специалисты довольно часто замечают наличие пигментации в зоне около пупка. Если пациентом является ребенок, со временем можно обратить внимание на задержку физического развития, появление симптомов гиповитаминоза. Картина фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) напоминает манную крупу, доминируют признаки поражения двенадцатиперстной кишки.

Печеночно-панкреатическая форма

Симптоматика основывается на проявлениях дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. Пациенты жалуются на боль в области пупка, снижение аппетита, вздутие живота.

Токсико-аллергическая форма

У большинства пациентов с хроническим течением заболевания наблюдаются различные аллергические проявления. Они возникают с определенной периодичностью и довольно устойчивы к проводимому лечению. Возможные формы:

  • рецидивирующая крапивница;
  • отек Квинке;
  • аллергический насморк;
  • атопический дерматит;
  • экзема;
  • бронхиальная астма;
  • рецидивирующий обструктивный бронхит.

Больные жалуются на сильный зуд головы и кожи. При осмотре наблюдается наличие сухости и шероховатости, появление гусиной кожи на разгибательных поверхностях конечностей и животе. В тяжелых клинических случаях пациент имеет специфический вид: бледное лицо, мраморный нос, ярко красную кайму губ с наличием трещин, тонкие обесцвеченные волосы, кирпично-красный цвет кожи на ладонях.

Астеновегетативная форма

Астеновегетативные расстройства проявляются у большинства пациентов детского возраста. Для пациентов характерна неустойчивость настроения, психоэмоциональная лабильность, патологическая обидчивость, повышенная раздражительность. Ребенок начинает плакать без особой на то причины, родители замечают появление частых приступов головной боли, скрежета зубов во сне, нарушение режима бодрствования/отдыха. Таких детей называют трудными в коллективе.

Сердечно-сосудистая форма

Пациенты обращаются к специалистам со следующими жалобами:

  • колебание артериального давления;
  • боли в области сердца и крупных суставов;
  • слабость;
  • повышенная утомляемость;
  • возникновение одышки.

Также к любой из вышеперечисленных форм добавляется интоксикационный синдром. Больные жалуются на повышение температуры тела, обычно до субфебрильных цифр. Врач может обнаружить увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.

Как можно заразиться лямблиями

Источником заражения является человек носитель этих простейших или некоторые животные, находящиеся в тесном контакте с людьми (собаки, кошки, свиньи, крупный рогатый скот и другие). Механизм заражения фекально-оральный. Чтобы понимать, как передаются лямблии, нужно знать, что цисты лямблий попадают в окружающую среду с фекалиями носителя.

Для дальнейшего развития они должны попасть с водой, почвой или немытыми фруктами-овощами с желудочно-кишечный тракт здорового человека через рот. К путям передачи лямблий относятся контактно-бытовой, пищевой и водный. От человека к человеку лямблии попадают,к примеру, в детских садах через загрязненные игрушки, постельное или нательное белье.

Как обнаружить лямблии у ребенка

Если ребенок старше года, симптомы, появление которых провоцирует возбудитель лямблиоза, могут быть следующими:

  • Один из навязчивых симптомов, который вызывают лямблии одышка и приступообразный кашель. Как правило, прием лекарственных средств от кашля в подобных ситуациях не дает положительного эффекта.
  • Появление различных признаков расстройства пищеварения: диареи, тошноты, отсутствия аппетита.
  • Незначительное повышение температуры тела, которое может длиться на протяжении большого периода времени.
  • Болезненные ощущения в области нижней части живота.
  • Апатичность, вялость, снижение активности.

При длительном протекании лямблиоза у ребенка возможно появление таких признаков, как развитие аллергии, снижение иммунных сил организма и его сопротивляемости. Также возможны дерматологические проблемы: шелушение кожи и сыпь при лямблиозе являются распространенными симптомами.

Важно! Длительное протекание лямблиоза у ребенка может привести к нарушениям деятельности нервной системы. Чтобы избежать серьезных последствий, необходимо вовремя начать лечение.

Как можно обнаружить лямблии у взрослого

А как обнаружить лямблии у взрослого человека? Организм взрослого обладает более высоким уровнем резистентности к болезнетворным микроорганизмам. При сильном иммунитете на первых порах протозойная инвазия может протекать на фоне отсутствия беспокоящих симптомов, тем не менее лечение в этот период является необходимым.

В числе основных симптомов, которые могут проявиться у взрослого человека после заражения лямблиозом, называют:

  • Расстройства пищеварения: появление систематической диареи или запоров, ухудшение аппетита, постоянное вздутие живота.
  • Возможны незначительные болезненные ощущения в области нижней части живота.
  • Начинают сыпать, то есть, появляться различные дерматологические проблемы: высыпание, зуд и шелушение кожи, покраснения.
  • Ухудшается общее самочувствие, появляется слабость, быстрая утомляемость, вялость.

Как обнаружить лямблии при появлении таких признаков? При появлении любых симптомов из списка, приведенного выше, необходимо сделать анализы на предмет выявления лямблиоза. Ведь чаще всего непосредственным виновником подобных проблем является крохотный паразит лямблия, обнаруженный в организме.

Как выявляют лямблиоз лабораторными способами

Из приведенных клинических симптомов лямблиоза видно, что пациенты с подобными проявлениями могут длительно лечиться у гастроэнтеролога, невролога, окулиста, дерматолога, аллерголога-иммунолога. УЗИ, холецистография только подтвердят наличие повреждения гепатобилиарной системы, но не помогут в выявлении причины.

Общие лабораторные методы мало специфичны для лямблиоза, но показывают уровень нарушений:

Современный уровень диагностики требует обязательного проведения паразитологического анализа на лямблиоз. Учитывая этапность развития микроорганизма диагноз должен подтверждаться выявлением в кале цист лямблий, в содержимом двенадцатиперстной кишки вегетативных форм. Для этого проводят микроскопию мазков взятого материала.

Начиная с подросткового возраста, микроскопическим способом можно выявить лямблии в желчи, ее исследуют после дуоденального зондирования. Эта процедура у детей невозможна. Микроорганизмы обнаруживаются на стекле (инвитро) по характерным признакам, для улучшения выявляемости лямблиоза используется специальная окраска.

Инфекционисты рекомендуют для более точной выявляемости учитывать цикличность размножения и выделения форм паразита с испражнениями. Для этого лучше сдать анализ повторно за месяц от трех до пяти раз с перерывами в 12 недели.

Метод прост в проведении не требует больших затрат. Забор кала производится в специальную стерильную емкость. Необходимо взять подозрительные скопления слизи, частицы с измененным цветом.

Цисты обнаруживают при доставке в течение суток. Обнаружить вегетативную форму лямблий значительно сложнее, поскольку они погибают через 60 минут после дефекации. Значит, материал должен быть доставлен как можно быстрее или забор следует производить в лечебном учреждении.

Косвенное значение имеет исследование кала на кишечную флору. Подсчет показывает способность лямблий снижать долю бифидо- и лактобактерий, стимулировать рост прочих микроорганизмов, активизировать появление патогенных стафилококков, стрептококков, грибков.

Тактика лечения

Терапия состоит из нескольких этапов: подготовительного, основного и восстановительного. Первый этап длится на протяжении 7-14 дней. За этот период необходимо подготовить организм пациента к приему антипаразитарных препаратов, устранить токсические проявления, восстановить пассаж кишечного тракта, нормализовать выработку желчи, убрать аллергические симптомы и улучшить психоэмоциональное состояние.

Без этого этапа лечение противопаразитарными препаратами проводить запрещено, поскольку на фоне их приема возбудители начнут массово гибнуть, что приведет к усилению интоксикации организма пациента и ухудшению его общего состояния. Важно соблюдать диету: исключить сладкие продукты, сдобу, мучное и другую углеводную пищу. Обогатить рацион питания кисломолочными продуктами, кашами, ягодами, фруктами и т.д.

Назначаются желчегонные средства (Хофитол, Аллохол, Холосас, Холензим), энтеросорбенты (Энтеросгель, Смекта), ферментные препараты (Мезим, Креон, Фестал), антигистаминные (Кетотифен, Зиртек, Диазолин). Также необходимы пробиотики (Энтерожермина, Линекс) и успокоительные средства (валериана, пустырник). Далее следует основной этап, который может продолжаться от 2 недель до 1 месяца. Специалисты назначают прием антипаразитарных препаратов. Особенности терапии рассмотрены далее в таблице.

Третий период лечения направлен на восстановление защитных сил организма и создание условий, которые бы препятствовали дальнейшему размножению возбудителей заболевания. Он основывается на соблюдении диеты, приеме пре- и пробиотиков, витаминных комплексов, растительных адаптогенов и т.д.

Осложнения

Основными осложнениями, возникающими на форме длительно протекающего жиардиаза, считаются панкреатит и синдром мальабсорбции.

Панкреатит воспаление поджелудочной железы, которое проявляется периодическими монотонными болевыми ощущениями в животе, слева под ребрами. Боль может отдавать в спину, имеет опоясывающий характер. Также наблюдаются проблемы со стулом, в кале появляются непереваренные комочки пищи.

Синдром мальабсорбции патология со стороны тонкого кишечника, которая проявляется нарушением его пищеварительно-транспортной функции. Результатом становятся метаболические расстройства. Синдром чаще возникает при массивном заражении. Появляются признаки белково-энергетической недостаточности, симптомы дефицита витаминов и минеральных веществ. Пациенты жалуются на проявления анемии, снижение веса. Наблюдается отставание в физическом развитии.

Диагностика

Показаниями для проведения обследования являются следующие состояния:

  • периодический понос невыясненной причины;
  • хронические патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, которые трудно поддаются лечению;
  • приступы тошноты без наличия иных проявлений;
  • нарушение микрофлоры кишечника;
  • перепады артериального давления в сочетании с патологиями желудочно-кишечного тракта;
  • резкое снижение массы тела без видимых на то причин, отсутствие аппетита;
  • депрессивное, угнетенное настроение в сочетании с нарушениями со стороны ЖКТ;
  • кожные заболевания аллергической природы;
  • состояние иммунодефицита;
  • бронхиальная астма, бронхиты аллергического происхождения;
  • стойкая эозинофилия (увеличенные показатели эозинофилов в крови);
  • длительное удерживание повышенной температуры тела без выясненной причины;
  • контакт с больным, инфицированным лямблиями, или с носителем возбудителей болезни.

Вышеперечисленные состояния дают повод задуматься о возможном заражении. Но существуют определенные группы населения, которые проходят обследование на наличие лямблий в обязательном порядке. К ним относятся:

  • дети, посещающие школьно-дошкольные учреждения (при первом посещении коллектива и после каждых летних каникул);
  • персонал, работающий в этих же учреждениях (с аналогичной периодичностью);
  • дети/подростки, которые оформляют документы в детские дома, приюты, лечебно-профилактические санатории, оздоровительные лагеря, в больничный стационар;
  • работники пищевой промышленности и общепита;
  • ассенизаторы и представители подобных профессий;
  • лица, имеющие контакт с больным или носителем возбудителей болезни.

Обязательно назначают лабораторные методы диагностики, инструментальные по показаниям. В общем анализе крови могут наблюдаться следующие изменения: снижение количества моноцитов (моноцитопения), повышение эозинофилов (эозинофилия), увеличение СОЭ, признаки анемии (уменьшение уровня гемоглобина). Биохимия крови показывает повышение количества гамма-глобулинов, снижение уровня альбуминов.

Обязательно проводится микроскопическое исследование мазка фекалий: в жидком кале диагностируют наличие вегетативных форм возбудителей, в кашеобразном и оформленном цист. Кал сдают в лабораторию обязательно в теплом виде, сразу после сбора биоматериала. Выделение жиардий имеет отрицательные периоды, которые могут продолжаться от нескольких дней до недель. Поэтому для более точных результатов испражнения пациента исследуют не менее 5 раз с интервалом в несколько суток.

Дополнительно специалист назначает серологические методы диагностики. Их итоги являются косвенными доказательствами наличия инфицирования. Анализ кала методом ИФА определяет поверхностный антиген цист жиардий в кале на ранних этапах заболевания. Серологический анализ крови показывает появление антител IgM, IgA, IgG к антигенам L. Intestinalis.

При необходимости специалист назначает проведение дуоденального зондирования. Наличие заболевания подтверждает определение значительного количества слизи и вегетативных форм возбудителя в содержимом дуоденальной кишки (порция А).

Заключение

Лямблиоз считается довольно распространенным заболеванием, тяжелым в проведении диагностики и постановке диагноза. Лечение патологии длительное и продолжается несколько месяцев. После окончания терапии необходимо удостовериться в эффективности результата. Для этого проводят контрольное обследование (поиск цист в кале, ИФА или ПЦР крови) через неделю после приема последних антипаразитарных средств, далее через месяц и 6 месяцев.

Специалисты рекомендуют проводить диагностику в профилактических целях, поскольку хронизация болезни, особенно на фоне стертой симптоматики, влечет за собой серьезные осложнения и развитие иммунодефицита организма.

Источники:

  • https://NoParasites.ru/protozojnye-organizmy/zhiardiaz.html
  • https://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/918986
  • http://www.MedSecret.net/infekcii/protozoozy/687-lyamblioz-zhiardiaz-prichiny-simptomy-i-lechenie-lyamblioza
  • https://laskavet.ru/therapy/giardoz-lyamblioz/
  • https://albur.ru/bolezni/hronicheskiy-lyamblioz
  • https://NoParasites.ru/protozojnye-organizmy/giardia-lamblia.html
  • https://NoParasites.ru/protozojnye-organizmy/kak-obnaruzhit-lyamblii.html

[свернуть]

Напишите, что вы думаете



Мнения читателей
Оставьте свое мнение первым - автор старался
Adblock
detector